| Postcode en plaats :
Ontzegging aan:
Achternaam :
Voorna(a)m(en) :
Geboortedatum en plaats:
Adres :
Postcode en woonplaats:
Naar aanleiding van uw gedrag in ons bedrijf, op: - - 20
Wordt u met ingang van heden: - - 20
voor de duur van 12 maanden, eindigend op: - - 20
de toegang tot alle aangesloten winkels, gelegen in de Binnenstad van Den Haag ontzegd.
Deze winkels zijn door middel van de op de onderzijde van dit formulier afgebeelde sticker herkenbaar. Tevens is de ledenlijst te raadplegen bij het Gemeentelijk Contact Centrum, gevestigd in het Stadhuis, Spui 70 te Den Haag, de website van de Gemeente Den Haag en de website van de Binnenstad Ondernemers Federatie.
Mocht u desondanks toch binnen bovengenoemde periode een van de aangesloten winkelbedrijven betreden, dan zult u worden aangehouden ter zake overtreding van artikel 138 van het Wetboek van Strafrecht (huisvredebreuk) en zult u vervolgens worden overgedragen aan de politie.
Een afschrift van dit winkelverbod zal aan de politie worden toegezonden.
Afgegeven / verzonden en getekend door of namens de directie:
Datum: - 20 te Den Haag naam / functie:
Handtekening:
Gezien en getekend voor ontvangst,
(handtekening van degene aan wie deze ontzegging is uitgereikt)
Uitgereikt wegens: 0 (poging tot / treffen van voorbereidingshandelingen tot) diefstal;
0 (poging tot / treffen van voorbereidingshandelingen tot) oplichting / valsheid in geschriften;
0 beledigen / bedreigen / mishandeling va personeel en / of winkelbezoekers;
0 vernieling;
0 baldadigheid;
0 Nagestuurd 0 Weigering. Getuige van de weigering:
.....................................................................
(naam & handtekening) |
